onkologie Archive - DAEM

Der besondere Fall – Onkologie

Steinebrunner — Thu, 20 Feb 2025 12:49:15 +0000

Patientendaten (z.B. Geschlecht, Alter, Beruf, Rauchen, Alkohol, Sport):

Patientin, weiblich.
Geb.: 28.08.1961
Beruf: Sekretärin in der Firma des Ehemannes
Nikotin: ca. 30-40 Zig/Tag, seit etwa 30 Jahren, in den letzten Wochen vor Erstvorstellung etwas weniger
Vorstellung Mai 2024 bei der Hausärztin aufgrund diffuser Knochenschmerzen

Anamnese/ Fallbeschreibung (z.B. aktuelle Beschwerden, Krankheitsverlauf):

Vorstellung 05/2024 bei der Hausärztin aufgrund diffuser Knochenschmerzen und klinischer Verschlechterung; Laufen aufgrund der Beschwerden massiv eingeschränkt
05/24 CT: Nachweis von Metastasen an Lunge, Leber, Knochen, Peritoneum
Vorstellung zur weiteren Abklärung und Therapie
Ernährungsmedizin 05/24: kein Gewichtsverlust, keine Magenernährung, BMI 24,8kg/m2 bei 1,58m und 62kg

Befunde und Diagnosen (z.B. Größe, Gewicht, Gewichtsverlauf, weitere anthropometrische Messungen, Klinische Symptomatik, Laborwerte, ernährungsmedizinische Untersuchungsbefunde, Medikamentenverordnung):

05/24: ED eines Adeno-Carcinom, a.e. Lunge; histologisch G3, u.a. PDL-1 TPS 100%
06/24: Therapieeinleitung (sog. Immunchemotherapie mit Pembrolizumab, Paclitaxel, Carboplatin), Gewicht 2 kg abnehmend seit 05/24 (akt.: 60kg)
bis 08/24 Therapien ambulant unter regelmäßiger Wiedervorstellung; zunehmende Inappetenz DD
durch Chemotherapie; Ausschluss Nebenwirkung durch Immuntherapie, daher Reduktion der Chemotherapiedosis. Gewichtsabnahme bis 55kg
09/24 klinische Verschlechterung, Urlaub von Seiten der Patientin in Spanien gewünscht und geplant; daher Verschieben der Therapie bzw. Verlängerung des Therapieabstandes; Gewicht 52kg
10/24 klinisch besser in Pause und nach Urlaub, Gewicht 2kg steigend (54kg), NW rückläufig Reduktion der Therapie auf Wunsch und bei NW auf eine alleinige Immuntherapie bei hohem Therapiewunsch trotz Nebenwirkungen (15.10.24: Port weiterhin abgelehnt, Ernährungstherapie insuffizient)
04.11.24 notfallmäßige Aufnahme mit 43kg; frühere Vorstellung durch Patientin nicht gewünscht; massive klinische Verschlechterung und Vorliegen eines Kachexiesyndrom. Laborchemisch hohes CRP, Hypalbuminämie, massive Reduktion der Muskelkraft, path. Handkraftmessung; Port und ZVK abgelehnt; massiver Progress der Erkrankung
13.11.24 nach Zustimmung Portanlage, ergänzende PE und auf expliziten Wunsch Therapie nach Umstellung der Chemotherapie bei noch bestehenden therapeutischen Optionen
05.12.24 Entlassung in die häusliche Umgebung nach Umstellung der Chemotherapie, Einleitung einer fast total parenteralen ergänzenden Ernährungstherapie, Physiotherapie und supportiven Maßnahmen

Ernährungstherapeutische Intervention (z.B. Ernährungsmedizinische Diagnose und Indikationsstellung, Ziele der Therapie, Energiebedarfsberechnung, Ernährungsverordnung und Durchführung der Therapie):

05/24 und 06/24 bei ED und Therapieeinleitung: Ernährungsberatung bei 62kg zu eiweißreicher Ernährung mit Eiweiß-Ziel um 80-90g/Tag unter Hinzunahme von Eiweißpulver; Zufuhr KH im unteren Normalbereich, angereichter Fettanteil und Omega-3-FS in normalem Ausmaß unter Empfehlung entsprechender Nahrungsmittel; keine direkten Verbote (außer Grapefruit); Port-Anlage nicht gewünscht zur Immunchemotherapie
09.07.24: stationäre Aufnahme, Gewichtsverlust ambulant auf 58kg; Besprechung Ernährungstherapie, ergänzender Supplemente; Beginn Trinknahrung; kurzfristige PE via ZVK oder Portanlage nicht gewünscht, PEG abgelehnt;
Entlassung 19.07.24 mit ONS, ca 300- 400kvcal/Tag ergänzend, gewünschte Energiemenge von ca. 1800kcal/Tag nicht erreichbar (etwa 1300kcal/Tag, aber Patientin überzeugt, zu Hause wird es besser); ONS mit NUR Cappuccino-Geschmack möglich
08/24 55kg unter ONS (weiter fallend, Beratungen und Besprechungen, PORT abgelehnt)
09/24 ausgeprägte NW unter Chemotherapie mit Inappetenz, Fatigue, Gewicht 52kg (weiter nur Ernährungstherapie plus ONS Cappuccino etwa 200-400kcal/Tag gewünscht); Urlaub
bis 10/24 im Urlaub unter verlängerter Therapiepause Gewichtszunahme 2 kg (kein Aszites, keine Ödeme) auf 54kg; Verzicht auf Chemotherapie, nur Immuntherapie aufgrund NW und Therapiewunsch; weiter kein Port, keine ergänzende Therapie (enteral/parenteral) zur Therapie mit ONS gewünscht
04.11.24 notfallmäßige Aufnahme mit 43kg; frühere Vorstellung durch Patientin nicht gewünscht; massive klinische Verschlechterung und Vorliegen eines Kachexiesyndrom. Laborchemisch hohes CRP, Hypalbuminämie, massive Reduktion der Muskelkraft, path. Handkraftmessung; Port und ZVK abgelehnt; massiver Progress der Erkrankung; Nahrungsaufnahme etwa 500kcal/Tag zu Hause; Beginn Glucoselösung peripher plus ONS plus Ernährungsberatung und –therapie unter langsamer Steigerung der Energie aufgrund Gefahr Refeeding-Syndrom (etwa 700-800kcal/Tag); aber weiter unzureichende Energiezufuhr
13.11.24 nach Zustimmung doch Portanlage, ergänzende parenterale Ernährung (PE), ONS und Ernährungstherapie (850kcal/Tag gesamt); Umstellung der Chemotherapie bei Therapiewunsch
ab 22.11.24 weitere Steigerung der Energiezufuhr bis 1300kcal/Tag (PE, ONS, Ernährung)
24.11.24 Gewicht steigend auf 46,6kg seit Aufnahme
27.11.24 Übelkeit nach Chemotherapie, Bronchitis, steigendes CRP, wieder fallendes Gewicht (43,4kg)
02.12.24 Entlassung in die häusliche Umgebung nach Umstellung der Chemotherapie, Einleitung einer fast total parenteralen ergänzenden Ernährungstherapie (1280kcal/Tag), Physiotherapie und supportiven Maßnahmen

Besonderheiten:

Trinknahrung: NUR Cappuccino war verträglich, keine anderen Geschmacksrichtungen (Firmenwechsel, auch besondere Geschmacksrichtungen ohne Benefit)
Pudding- und Joghurtprodukte frustran
eigenwillige Patientinnenstruktur, Gewichtsbestimmungen teilweise abgelehnt
ab 08/24 keine Einnahme von Eiweißpulver mehr (subjektiv zu lästig)
bis 11/24 PEG und Port immer wieder abgelehnt
13.11.24 Port und dann erstmal ergänzende suffiziente Ernährungstherapie
refraktäre Inappetenz und Übelkeit: Steroide, Olanzapin, Mirtazapin, Dronabinol frustran, Aromasticks angeboten, nicht von der Patientin besorgt

Zusammenfassung/Schlussfolgerung (weiterer Verlauf und kurze Zusammenfassung):

Zum Zeitpunkt der Diagnosestellung präsentierte sich eine Patientin in noch klinisch stabilem Zustand, insbesondere auch ohne Zeichen einer unzureichenden Nahrungsaufnahme/ Mangelernährung.
Nach Therapieeinleitung kam es zu einer zunehmend unzureichenden Nahrungsaufnahme. Die Verträglichkeiten der Trinknahrungen waren schlecht, auch ein Wechsel der Firmenprodukte brachte keine Besserung. Beratungen für zu Hause mit Anreicherung der Speisen erfolgten mehrfach. Es kam weiter zu einer unzureichenden Nahrungsaufnahme, da die ergänzende Menge an Trinknahrung und eigenen Maßnahmen der Familie nicht ausreichend war. Die Patientin lehnte immer wieder eine Portanlage, eine stationäre Aufnahme und eine enterale/parenterale Ernährungstherapie ab. Erschwert wurde die Situation durch die Nebenwirkungen der Immunchemotherapie. Bei dann Reduktion der Therapie und bereits unzureichender Ernährungstherapie zeigt sich der Tumorprogress, der parallel zum klinischen Bild eines Kachexiesyndrom (CACS, Cancer-Anorexie-Cachexie-Syndrom) führte. Hierunter reduzierte therapeutische Optionen, zumal die Patientin auch hier initial einer ergänzenden Ernährungstherapie ablehnend ist. Nach Portanlage und mit Einverständnis der Patientin dann doch ergänzende Ernährungstherapie parenteral.
Obwohl von Beginn an eine Beratung bezüglich einer ergänzenden Ernährungstherapie erfolgte, war der Verlauf frustran. Es zeigt sich, dass die Inflammationsreaktionen durch den Tumor massiven Einfluss auf das Essverhalten haben. Verstärkt wird die Situation durch Nebenwirkungen der Therapie, parallel durch gastrointestinale Unverträglichkeiten und Geschmacksänderungen. Ein monotones Essverhalten kann, muss und sollte ggf. akzeptiert werden, führt aber möglicherweise zu einer Verschlechterung der Situation. Die mögliche Stigmatisierung durch einen Port oder eine PEG, die nach außen hin zeigen, dass eine schwere Erkrankung vorliegt, belasten einige Patienten ebenso. So wie hier ist dann aber die Ausweitung einer Ernährungstherapie kaum möglich.Die Behandlung onkologischer/hämatologischer Patienten kann eine besondere Herausforderung bieten. Erschwert werden unsere therapeutischen Möglichkeiten durch Nebenwirkungen und Patientenstruktur. Diese Patientengruppe sollte regelmäßig ernährungsmedizinisch betreut werden, wobei Screening und Gespräche/Anamnese im Vordergrund stehen.

Fall eingereicht von:
Dr. med. Michael Klein
Facharzt für Innere Medizin Schwerpunkt Hämatologie und internistische Onkologie in Recklinghausen

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Ernährungsberatung als integraler Bestandteil in der Behandlung von Krebspatientinnen und -patienten nach einer Gastrektomie

Raynor — Wed, 16 Feb 2022 12:53:29 +0000

Autoren: Eckhard C et al.

In der Regel sind mehr als die Hälfte aller Patientinnen und Patienten mit Tumoren im oberen Gastrointestinaltrakt mangelernährt, das haben mehrere Studien gezeigt. Obwohl die Leitlinien ein prä- und postoperatives Screening und die ernährungstherapeutische Betreuung der Betroffenen, v.a. im Zusammenhang mit größeren operativen Eingriffen, empfehlen, wird dies in der Praxis doch häufig vernachlässigt. Die nachfolgend beschriebene Studie erhebt den IST-Zustand im Hinblick auf diese Maßnahmen und will den Bedarf von Patienten bzgl. einer Ernährungsintervention ermitteln.

Eingeschlossen wurden Patientinnen und Patienten mit Magenkrebs nach totaler oder partieller Gastrektomie, die sich Selbsthilfegruppen angeschlossen hatten. Diese wurden aufgefordert, einen online-Fragebogen mit Fragen zum aktuellen Ernährungsverhalten, Bezugsquellen für Ernährungsinformationen und der Umsetzbarkeit erhaltener Empfehlungen auszufüllen. Zusätzlich wurde der PG-SGA (Patient-Generated Subjektiv Global Assessment) erhoben. Es handelt sich hierbei um ein validiertes Assessment, das international Anwendung findet und vom Patienten selbst durchgeführt werden kann. Beim PG-SGA zeigt ein Wert von 4 – 8 Punkten an, dass eine Ernährungsintervention erforderlich ist und ein Wert von ≥ 9 zeigt einen kritischen Bedarf an.

Bei 75% der Studienteilnehmer war der Magen komplett entfernt worden, bei 25% nur partiell. Die Ergebnisse der Erhebung durch den PG-SGA zeigten den Bedarf einer Ernährungsintervention bei 52% der Probanden, obwohl die Operation schon mehr als ein Jahr zurück lag. Beim PG-SGA erreichten 30% der Teilnehmenden 4 – 8 Punkte, benötigten also eine Ernährungsintervention, 22% der Befragten wiesen sogar einen Wert von ≥ 9 auf, hatten demnach also einen kritischen Bedarf. 20% der Teilnehmer hatten in den vergangenen 6 Monaten mehr als 5% ihres Körpergewichtes verloren. Unter den Symptomen, die die Nahrungsaufnahme beeinträchtigten, wurden am häufigsten Fatigue, Schmerzen im Gastrointestinaltrakt, vorzeitige Sättigung und Diarrhö genannt. Ein großer Teil der Frauen und Männer hatte mindestens eine Ernährungsberatung in Anspruch genommen. Diese Beratung erfolgte vornehmlich im Verlauf eines Reha-Aufenthaltes, deutlich seltener schon im Akutkrankenhaus (nur 38%). Von denen, die keine Beratung erhalten haben, hätten sich 88% eine solche Intervention gewünscht. Die meisten der Beratenen haben die Ernährungsberatung nach dem operativen Eingriff erhalten. Bemerkenswert ist, dass nur 10% derjenigen, die nach dem Eingriff beraten wurden, auch während anderer Therapien (z.B. Chemotherapie) beraten wurden. Insgesamt wurde die Ernährungsberatung als hilfreich und sehr wichtig erachtet. Die Hauptbezugsquelle der erhaltenen Informationen war die Selbsthilfegruppe, gefolgt von qualifizierten Ernährungsfachkräften, z.T. wurden die Informationen aber auch aus Büchern und dem Internet bezogen. Limitiert ist die Studie durch eine recht geringe Teilnehmerzahl von 48 Patienten, von denen möglicherweise viele besonders interessiert sind an Möglichkeiten der Ernährungsintervention.

Bei vielen Patienten zeigte sich in der Studie ein reduzierter Ernährungszustand, vermutlich verursacht durch Symptome wie eine verminderte Reservoir-Funktion des Magens, Malabsorption und Diarrhö. Da nur 10% der Patienten schon vor dem Eingriff eine Ernährungsberatung erhielten, wurde es versäumt, den Ernährungszustand auf diesem Weg und zu diesem frühen Zeitpunkt zu verbessern, wie es die S3-Leitlinie „Klinische Ernährung in der Chirurgie“ der DGEM eigentlich empfiehlt. Die hohe Prävalenz an ernährungsmedizinisch relevanten Beschwerden macht den Bedarf einer regelmäßigen ernährungstherapeutischen Nachbetreuung deutlich. Von den Befragten, die mindestens eine Beratung erhalten hatten, wurde nur etwa ein Fünftel an eine Ernährungsfachkraft überwiesen. Ein regelmäßiges Screening dieser Patienten und eine enge Zusammenarbeit zwischen Ärzten und Ernährungsfachkräften ist also im Sinne der Betroffenen erstrebenswert, zumal die Befragten die Ernährungsinterventionen als hilfreich erachteten, auch wenn nicht alle Empfehlungen für sie problemlos umsetzbar waren. Patienten nach Magen(teil)resektion sollte eine umfassende und regelmäßige Beratung z.B. auf Basis des German Nutrition Care Process (GNCP) zuteilwerden.

(D. Schneider)

Quelle:
Eckhardt C, Richter T, Heinemann V, Erickson N: Nutrition counselling as an integral part of the treatment strategy among cancer patients with gastric tumor resection. Investigation of the status quo. Ernährungsumschau 2021; 68(11): 210-6; DOI: 10.4455/eu. 2021.044

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Der besondere Fall – Onkologie

Fall eingereicht von: Dr. med. Michael Klein Facharzt für Innere Medizin Schwerpunkt Hämatologie und internistische Onkologie in Recklinghausen

Ernährungsberatung als integraler Bestandteil in der Behandlung von Krebspatientinnen und -patienten nach einer Gastrektomie

Autoren: Eckhard C et al.

Fall eingereicht von:
Dr. med. Michael Klein
Facharzt für Innere Medizin Schwerpunkt Hämatologie und internistische Onkologie in Recklinghausen