Zuweisungswege für Ernährungsberatung und Ernährungstherapie in der niedergelassenen (Hausarzt-) Praxis
Eine angepasste Ernährung wirkt bei vielen Erkrankungen präventiv, ebenso stellt sie eine wichtige Therapieoption für zahlreiche ernährungsabhängige Erkrankungen dar. Neben der Problematik, dass die Begriffe Ernährungsberatung und Ernährungstherapie nicht geschützt sind, diese daher ohne nötige Qualifikation angeboten werden können, ist aufgrund unterschiedlicher Regulierungen für den Arzt der Zugang und die Zuweisung zu einer professionellen, qualifizierten Ernährungsberatung und Ernährungstherapie unübersichtlich und verwirrend. Die nachfolgende Übersicht soll einen Überblick verschaffen:
Ernährungsberatung:
In den Fachkreisen wird der Begriff der Ernährungsberatung als eine primärpräventive und gesundheitsfördernde Maßnahme definiert. Sie richtet sich an Gesunde mit einem definierten Risikoprofil oder in besonderen Lebenslagen, wie Schwangerschaften, höheres Lebensalter, Schichtarbeit, Leistungssport.
Die Inanspruchnahme von Präventionsmaßnahmen kann eigeninitiativ erfolgen.
Für die Kostenrückerstattung durch die gesetzlichen Krankenkassen ist die Anbieterqualifikation entscheidend, die in dem Leitfaden Prävention des GKV-Spitzenverbandes definiert ist. Als eine Gemeinschaftseinrichtung der gesetzlichen Krankenkassen prüft die Zentrale Prüfstelle Prävention (ZPP) unterschiedliche Präventionsangebote nach den festgelegten Kriterien. Interessierte Leistungsanbieter können hier ein entsprechendes Siegel erwerben (www.zentrale-pruefstelle-praevention.de).
Ärzte können eine Ernährungsberatung als Präventionsleistung empfehlen und dabei das Formular 36 „Empfehlung zur verhaltensbezogenen Primärprävention gemäß § 20 Absatz 5 SGB V“ benutzen. Eine derartige Empfehlung kann beispielsweise im Rahmen einer Gesundheitsuntersuchung ausgesprochen werden. In der Praxis findet das Formular 36 wenig Anwendung. Allerdings ist zu berücksichtigen, dass die gesetzlichen Krankenkassen verpflichtet sind, eine derartige Präventionsempfehlung bei ihrer Leistungsentscheidung zu berücksichtigen.
Im Gegensatz zu den gesetzlichen Krankenkassen sind private Krankenkassen nicht zu Präventionsleistungen verpflichtet. Dennoch gibt es vereinzelte Angebote der unterschiedlichen Privatkassen, die von den betroffenen Versicherten entsprechend erfragt werden können.
Seitens der Deutschen Rentenversicherung wird für Berufstätige das Präventionsprogramm „RV fit“ angeboten, das neben dem Hauptfokus Bewegung auch Beratungseinheiten zur Ernährung enthält (Antragstellung unter www.rv-fit.de, Antragsformular G180 der DRV. Ein Arztbesuch ist nicht erforderlich.).
Ernährungstherapie:
Die Ernährungstherapie richtet sich an Kranke und dient der Behandlung sowohl von ernährungsabhängigen Erkrankungen, als auch der Behandlung von krankheitsbedingten Ernährungsproblemen. Sie bedarf einer vorherigen ärztlichen Diagnose- und Indikationsstellung. Die Durchführung einer qualifizierten Ernährungstherapie erfolgt leitlinienkonform und strukturiert.
German-Nutrition Care Prozess
Eine Arbeitsgruppe des VDD (Verband der Diätassistenten Deutscher Bundeverband e.V.) hat den German-Nutrition Care Prozess (G-NCP) als ein einheitliches Prozessmodell für die Ernährungstherapie und Prävention in Deutschland entwickelt und 2015 veröffentlich. Dabei basiert der G-NCP auf den 2003 erstmalig in den USA veröffentlichten Nutrition Care Process (NCP). Auf der Grundlage eines Ernährungsassessments (zumeist inklusive eines vom Betroffenen erstellten Ernährungsprotokolls) beschreibt der Ernährungstherapeut die Ernährungsprobleme und stellt die sogenannte Ernährungsdiagnose. Dabei kann der Ernährungstherapeut auf das PESR-Statement zurückgreifen, das eine standardisierte Form darstellt, mit der für jedes Ernährungsproblem vier unterschiedliche Komponenten formuliert werden, die schließlich zur Lösung beitragen:
- P – Problem
- E – Etiologie (Ätiologie – Ursache)
- S – Symptome
- R – Ressourcen (Lösungsmöglichkeit).
Die Interventionsplanung erfolgt unter aktivem Einbezug des Patienten. Bei der Intervention selbst wird die Ernährungskompetenz des Patienten insbesondere durch Wissensvermittlung gefördert. Wenn erforderlich wird der Patient dabei auch auf den Einsatz möglicher Hilfsmitteln oder die korrekte Verwendung von Nahrungssupplementen hingewiesen. Der Beratungsprozess wird in allen Schritten überwacht (Monitoring) und dokumentiert (Dokumentation) sowie in einem abschließenden Gespräch zusammen mit dem Patienten evaluiert, insbesondere inwieweit der Patient seine Lebensmittelauswahl sowie sein Ess- und Trinkverhalten nachhaltig verändern konnte und welche weiteren Schritte gegebenenfalls noch einzuleiten sind (Evaluation).
Heilmittel Ernährungstherapie
Für die ernährungstherapeutische Behandlung von seltenen, angeborenen Stoffwechselerkrankung und der Mukoviszidose ist die Ernährungstherapie als verordnungs- und damit erstattungsfähiges Heilmittel anerkannt. Dabei soll sowohl die Verordnung als auch die Ernährungstherapie möglichst ausschließlich durch speziell qualifizierte Ärzte bzw. Therapeuten erfolgen.
Ärztliche Notwendigkeitsbescheinigung
Für die meisten ernährungsmedizinisch bedeutsamen Erkrankungsbilder ist die ernährungstherapeutische Beratung allerdings nicht als Heilmittel definiert. Sie kann daher auch nicht ärztlicherseits verordnet beziehungsweise zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen rezeptiert werden. In diesen Fällen kann die ärztliche Empfehlung für die Ernährungstherapie über die ärztliche Notwendigkeitsbescheinigung erfolgen. Damit werden dem betroffenen Patienten sowohl die vorliegende ernährungsmedizinische Diagnose, als auch die medizinische Notwendigkeit der empfohlenen Ernährungstherapie bescheinigt. Die Verantwortung für die gestellte Diagnose und die empfohlene Therapieform liegt bei dem bescheinigenden Arzt. Die ärztliche Notwendigkeitsbescheinigung dient der Zusammenarbeit mit dem durchführenden Ernährungstherapeuten und ist für diesen berufsrechtlich und haftungsrechtlich notwendig.
In der täglichen Praxis kommt die ärztliche Notwendigkeitsbescheinigung überwiegend als Zuweisungsweg für die individuelle Ernährungstherapie zum Einsatz. Sie ist aber auch geeignet für die Zuweisung zu multimodalen Gruppentherapien oder zu Programmen zur integrierten Versorgung.
Grundsätzlich kann die ärztliche Notwendigkeitsbescheinigung formlos erfolgen. Die Fachverbände der ernährungsberatenden Berufe haben aber inzwischen ein gemeinsames Formular entwickelt, das für die Zusammenarbeit zu empfehlen ist. Es kann von den Internetseiten der verschiedenen Fachverbände heruntergeladen werden (z.B.: „Ärztliche Notwendigkeitsbescheinigung – VDD“). Neben den erforderlichen Angaben zu Diagnose, Befunden und Therapie enthält diese Bescheinigung im unteren Anteil weitere, hilfreiche Hinweise zur Vorgehensweise.
INFORMATIONEN UND VORGEHENSWEISE ZUR VERORDNUNG UND INANSPRUCHNAHME EINER ERNÄHRUNGSTHERAPIE
Ärztin/Arzt:
- Verordnung ist extrabudgetär
- Übergabe der vollständig ausgefüllten Notwendigkeitsbescheinigung an Patient*in
- zusätzlich Kopien aktueller Laborparameter, der Medikation und Befundberichte
Versicherte/Versicherter:
- Kontaktaufnahme mit Krankenversicherung und/oder Diätassistent*in oder qualifizierter(m) Oecotrophologe*in oder Ernährungswissenschaftler*in
- Klärung der Finanzierung bzw. Bezuschussung der verordneten Maßnahme (ggf. Kostenvoranschlag von Diätassistent*in, Oecotrophologe*in oder Ernährungswissenschaftler*in vor Inanspruchnahme für Krankenversicherung notwendig)
- Terminvereinbarung zur Durchführung der verordneten Maßnahme
Anbieterqualifikation
Für die Kostenübernahme einer Ernährungstherapie durch die Krankenkassen ist neben der ärztlichen Notwendigkeitsbescheinigung die so genannte Anbieterqualifikation entscheidend. Aber auch Betroffene, die ihre Ernährungstherapie als Eigenleistung komplett privat bezahlen, sollten sich an einen qualifizierten Ernährungsberater wenden und dabei neben der Wahrung von Industrie- und Produktneutralität auch auf bestimmte Qualitätsmerkmale achten (siehe Schaukasten!).
Die Ernährungsberaterin oder der Ernährungsberater verfügt über eine von den gesetzlichen Krankenkassen anerkannte Qualifikation.
Fragen Sie nach einem der folgenden Zertifikate:
- Ernährungsberater*in/DGE, Ernährungsmedizinische*r Berater*in/DGE
- VDD-Fortbildungszertifikat
- Ernährungsberater*in VDOE
- Qualifizierte*r Diät- und Ernährungsberater*in VFED
- QUETHEB-Registrierung
- Ernährungsmediziner*in (DAEM/DGEM), Arzt/Ärztin mit Zusatz-Weiterbildung Ernährungsmedizin
Aus „Rahmenvereinbarung zur Qualitätssicherung in der Ernährungsberatung/-therapie und Ernährungsbildung in Deutschland“ Anhang 4: Checkliste „So erkennen Sie eine anerkannte und unabhängige Ernährungsberatung“; 01.02.2024
Kostenerstattung
Die Krankenkassen können ihren Versicherten auf der Grundlage der ärztlichen Notwendigkeitsbescheinigung sowie bei gesicherter Anbieterqualifikation entsprechende Angebote zur Kostenbeteiligung für die angestrebte Ernährungstherapie unterbreiten. Dies erfolgt als sogenannte Satzungsleistung (ergänzende Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach § 43 SGB V). Dabei handelt es sich immer um eine Einzelfallentscheidung, die von den betroffenen Patienten vor Aufnahme einer Ernährungstherapie unter Vorlage der ärztlichen Notwendigkeitsbescheinigung und in aller Regel unter ergänzender Vorlage eines Kostenvoranschlags des Ernährungstherapeuten in Art und Umfang zu erfragen ist.
Obwohl auch privat Versicherte mit der Vorlage einer ärztlichen Notwendigkeitsbescheinigung eine positive Einzelfallentscheidung zur Kostenerstattung erwirken können, zeigen sich viele private Krankenversicherungen bei der Bezuschussung von Leistungen zur Ernährungsberatung und Ernährungstherapie deutlich restriktiver als die gesetzlichen Krankenkassen. Dies beruht zum einen auf dem Fehlen eindeutiger gesetzlicher Vorgaben, zum Teil aber auch auf den individuellen Leistungsverträgen, die zwischen den Versicherten und den Privatkassen abgeschlossen wurden.
Für Beihilfe-Versicherte gilt die Ernährungstherapie inzwischen als beihilfefähig. Auf Empfehlung der entsprechenden Arbeitsgruppe im Jahr 2018 wurde das Leistungsverzeichnis überarbeitet und ergänzt. Die Erstattung der Ernährungstherapie erfolgt bei Vorlage einer ärztlichen Verordnung nach der Anlage 9 der Bundesbeihilfeverordnung (BBhV), aktuell gültig ab 01.05.2023. Eine Vorabprüfung der Kostenerstattung der geplanten Ernährungsberatung durch die Beihilfestelle ist aber zu empfehlen.
Patientenschulung im DMP
Disease-Management-Programme (DMP) wie zum Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2 sehen für die eingeschriebenen Patienten Schulungen vor, bei denen es auch um Fragen zur Ernährung geht. Nach einer entsprechenden Einführung in das Schulungs- und Behandlungsprogramm können die Schulungen von den behandelnden Ärzten und/oder geschulten Praxismitarbeitern durchgeführt werden. Eine spezielle ernährungstherapeutische Expertise ist dabei nicht erforderlich. Bei entsprechender Genehmigung durch die zuständige Kassenärztliche Vereinigung (KV) erfolgt die Honorarabrechnung quartalsweise über die KV. Für die betroffenen Patienten sind die Schulungen so kostenfrei.
DMP Adipositas
Nach Mitteilung der KBV Praxisnachrichten vom 07.12.2023 wurde das DMP Adipositas für Erwachsene auf den Weg gebracht. Zum 01.04.2024 ist der Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) in Kraft getreten, womit der Weg für die Ausarbeitung der regionalen Verträge frei wurde. Der Fokus des DMP Adipositas liegt auf der konservativen Therapie mit langfristiger, strukturierter und leitliniengerechter Begleitung der erforderlichen Lebensstilintervention zur Gewichtsreduktion und Gewichtsstabilisierung. Dazu sollen die DMP-Teilnehmenden ein multimodales Schulungsangebot sowie individualisierte Empfehlungen zu Ernährung und Bewegung erhalten.
Lutz Tünnermann
Facharzt für Innere Medizin, hausärztliche Versorgung
Ernährungsmediziner DAEM/DGEM®
Essen, den 22.04.2024
