Der besondere Fall – Ein mühsamer Weg zur Toleranzentwicklung bei Kuhmilchallergie
Patientendaten
- Name: B.
- Alter: 11 Jahre
- Geschlecht: männlich
Anamnese / Fallbeschreibung
Im 4. Lebensmonat entwickelte B. eine ausgeprägte atopische Dermatitis (AD). Auf Anraten des Kinderarztes erfolgte testweise eine Milcheiweißkarenz durch die stillende Mutter. Dies führte zu einer Besserung des Hautbildes. Verzehrsfehler bzw. spätere Versuche eines Kostaufbaus mit Milchprodukten waren von Hautverschlechterungen gefolgt.
Im 6. Lebensmonat erfolgte die Umstellung von Muttermilch auf eine Therapienahrung (extensiv hydrolysierte Formula) sowie der Start eines milcheiweißfreien Beikostaufbaus. Eine serologische Allergiediagnostik ergab ein normwertiges Gesamt-IgE und keinen Nachweis spezifischer IgE gegen Kuhmilch.
Nach Vollendung des 1. Lebensjahres wurde in Absprache mit dem Kinderarzt schrittweise Kuhmilch im häuslichen Umfeld eingeführt, beginnend mit ¼ TL über 7 Tage und einer Verdopplung der Menge in der Folgewoche. Auf diese Weise war im Wochenrhythmus eine Mengensteigerung bis ca. 25 ml möglich. Bei weiterer Steigerung kam es jedoch zu einer erneuten Ekzem-Exazerbation. Deshalb erfolgte auf Anraten des Kinderarztes eine strenge Milcheiweißkarenz für weitere 12 Monate.
Dieses Vorgehen wiederholte die Familie in jährlichem Turnus, immer um B.s Geburtstag herum. Die Startdosis betrug dabei jeweils ¼ TL Milch, wobei die Milchmenge jährlich etwas weiter gesteigert werden konnte. Bei erneuter Ekzem-Exazerbation wurde wieder zu einer strengen 12-monatigen Milcheiweißkarenz gewechselt.
An seinem 6. Geburtstag konnte B. bereits auf 100 ml Milch steigern und diese Menge über mehrere Tage gut vertragen. Auf dieser Basis startete er einen schrittweisen Kostaufbau mit verschiedenen Verarbeitungsformen von Milch und auch Milchprodukten. Gebackene Milch, beispielsweise in Kuchen und Keksen, sowie kleine Portionen an Süßigkeiten mit Milchschokoladen-Anteil wurden eingeführt. Im nächsten Schritt wurde Käse eingeführt, den er anschließend täglich mit guter Verträglichkeit verzehrte. Beim Versuch, Joghurt einzuführen, kam es nach wenigen Löffeln allerdings wieder zu einer Hautverschlechterung. Daher wurde trotz der vorigen Erfolge erneut eine strenge 12-monatige Karenz eingeleitet.
Bei den Wiedereinführungszyklen der nächsten Jahre konnte die verträgliche Joghurtmenge jährlich gesteigert werden, bis B. an seinem 11. Geburtstag 125 g Joghurt gut vertrug. Diese Menge verzehrte er daraufhin zusätzlich zu Käse, Milchschokolade usw. über ein ¾ Jahr regelmäßig mit guter Verträglichkeit.
Im Frühjahr 2026 führten eine lokale Ekzem-Exazerbation an den Kniekehlen und vermehrter Juckreiz der Kopfhaut zu neuer Unsicherheit. Der Kinderarzt sah bei der Konsultation erneut einen Zusammenhang zum Milchkonsum. Daher wurde erneut eine strenge Karenz eingeleitet, die bis zum heutigen Tag eingehalten wird. Nach Schilderung der Mutter ist B.s Haut derzeit unter der Karenz beschwerdefrei. Verzehrsfehler, beispielsweise heimliches Naschen eines Schoko-Riegels, waren von einer Ekzem-Exazerbation gefolgt.
Ernährungstherapeutische Intervention
Als erste ernährungstherapeutische Intervention erfolgte die sofortige Beendigung der strengen Karenz und der Start einer Milch-Leiter in der 2. Stufe „verbackene Milch“. Zudem wurde die Sicherung einer adäquaten Kalziumversorgung thematisiert.
Es erfolgte eine Beratung zur multifaktoriellen Genese der atopischen Dermatitis und zur Möglichkeit multipler nahrungsmittelunabhängiger Triggerfaktoren. Außerdem wurde die Anleitung zum Führen eines Neurodermitis-Tagebuchs gegeben. Eine dermatologische Beratung zur Feinabstimmung der Lokaltherapie wurde empfohlen.
Das geplante weitere Prozedere umfasst einen systematischen Kostaufbau im Sinn der Milch-Leiter in wohnortnaher ambulanter Ernährungstherapie sowie die Teilnahme an einer Eltern-Kind-Schulung nach dem Konzept der Arbeitsgemeinschaft Neurodermitisschulung (AGNES) e. V.
Beurteilung / Schlussfolgerung
In der ernährungstherapeutischen Betreuung von Nahrungsmittelallergien gab es vor etwa 10 Jahren einen Paradigmen-Shift von der strengen Allergenkarenz hin zu dem aktiveren Ansatz, das Allergen, wenn immer möglich, in kleinen Mengen oder bestimmten Zubereitungsformen in der Kost zu belassen.
Grundlegend hierfür war die Erkenntnis, dass eine individuell angepasste partielle Karenz nicht nur das Alltagsmanagement im Umgang mit der Allergie erleichtert, sondern auch immunmodulatorische Chancen bietet. Diese reichen von einem Erhalt der Auslöseschwelle bis, für Allergene wie Kuhmilch und Hühnerei, zur rascheren Entwicklung einer vollständigen Toleranz. Die atopische Dermatitis gehört dabei zu den Krankheitsbildern, bei denen selbst bei gesicherter Nahrungsmittel-Allergie mit einer partiellen Karenz gearbeitet wird.
Bei B. war die langsame, zunächst mit kleiner Menge beginnende, stufenweise Einführung von Kuhmilch im häuslichen Umfeld bereits durchaus fortschrittlich und erfolgreich, denn die jährlich steigerbaren Verzehrmengen sind Zeichen der sich entwickelnden Toleranz.
Aus heutiger Sicht hätte der immer wieder durch 12-monatige Karenzphasen unterbrochene Prozess der Toleranzentwicklung allerdings durch ein strukturiertes Vorgehen im Sinn einer „Milch-Leiter“ deutlich vereinfacht und beschleunigt werden können.
Sogenannte „Food Ladders“ sind international weit verbreitet und werden sowohl bei der nicht IgE-vermittelten- als auch bei der IgE-vermittelten Kuhmilchallergie eingesetzt. Das Erklimmen der einzelnen Stufen von hochprozessierten Backwaren mit Milch über gekochte Milchprodukte bis hin zu Frischmilch dient der Überprüfung bereits bestehender Toleranz auf der jeweiligen Stufe. Dabei wird berücksichtigt, dass die Allergenität der Milch sowohl vom Grad der Prozessierung als auch der eingesetzten Menge abhängt.
Im Rahmen der Milch-Leiter wäre eine von B. bereits sicher verträgliche Stufe auch bei Ekzem-Exazerbation fortgeführt worden. Konsequenzen hätten sich, nach sorgfältiger Prüfung der Kausalität, lediglich auf die gerade in Erprobung befindliche Stufe beschränkt, beispielsweise durch eine Reduktion der Verzehrmenge.
Es ist dabei zwingend erforderlich, Familien mit von AD betroffenen Kindern sorgfältig zum fluktuierenden Hautbild und den multiplen Nahrungsmittel-unabhängigen Triggerfaktoren zu schulen. So ist es sehr fraglich, ob die Ekzem-Exazerbation im Frühjahr diesen Jahres tatsächlich einen Bezug zum zuvor über 9 Monate regelmäßig gut tolerierten Verzehr von Milchprodukten hatte.
Durch das Führen eines Neurodermitis-Tagebuchs, einem speziell auf die Anforderungen bei AD zugeschnittenen „Ernährungs- und Symptomtagebuch“, gelingt es, den Fokus der Familien gezielt über den Tellerrand hinaus auf NM-unabhängige Einflussfaktoren zu lenken. Zu diesen zählt, neben multiplen denkbaren Triggern, auch die Art und Anwendung der Lokaltherapie.
Fall eingereicht von:
Sibylle Plank-Habibi
Literatur:
Eigenmann PA, Beyer K, Lack G et al. Are avoidance diets still warranted in children with atopic dermatitis? Pediatric Allergy and Immunology 2020; doi.org/10.1111/pai.13104
Brückner A, Funk-Wentzel P, Kahle J, Hompes S. Milch-Leiter als Therapie-Option bei Kuhmilchallergie. Allergologie 2023; 46 (7): 430 -443; doi 10.5414/ALX02381E
Anagnostou A, Liebermann J, Grennhawt M et al. The future of food allergy: challenging existing paradigms of clinical practice. Allergy 2023¸ 78:1847–1865; doi: 10.1111/all.15757
Santos AF, Riggoni C, Agache I et al. EAACI guidelines on the management of IgE-mediated food allergy. Allergy 2025; 80:14-36; doi: 10.1111/all.16345
